Bacteriuria asintomática en trasplantados renales, ¿tratar o no tratar?

Existe consenso en que las indicaciones claras de tamizaje y tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomática (BA) es en mujeres embarazadas y previo a procedimientos endourológicos, sin embargo, en pacientes trasplantados renales, el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA) es controvertido. Las guías IDSA del año 2019 no hacen recomendaciones durante el primer mes post trasplante, pero después de este período, sugieren evitar el screening y tratamiento. Asimismo, la guía americana de trasplante del mismo año, no hace recomendaciones en los primeros 2 meses post trasplante, pero enfatiza que pasado este período, no hay beneficio en tratar la BA.

A pesar a de estas recomendaciones, en muchos centros de trasplante, se realiza tamizaje y tratamiento de la BA, con la presunción de que la erradicación de ésta, reduce el riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU) y pielonefritis aguda (PNF);  se piensa que estos pacientes pueden ser asintomáticos debido a la denervación del injerto y el uso de fármacos inmunosupresores; sin embargo, sabemos que la exposición a antibióticos (ATB) aumenta el riesgo de  resistencia, eventos adversos e infección por Clostridioides difficile (CD).

El estudio analizado, realizó una revisión sistématica y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), comparando el uso de ATB versus el no uso en adultos trasplantados renales de donante vivo o cadáver con BA en cualquier momento post trasplante; los outcomes fueron presentar ITU sintomática y PNF. Entre los outcomes secundarios estaban mortalidad por todas las causas, pérdida del injerto y rechazo del injerto entre otras.

Para el análisis estadístico, se  formaron subgrupos; según tiempo de trasplante, velocidad de  filtración glomerular y resistencia ATB; además se realizó un análisis que incluyó solo los ECA (n = 3) que incorporaron a los pacientes después de retirados los catéteres ureterales.

Se incluyeron 4 ECA, con 478 pacientes; 234 con uso de ATB versus 244 sin terapia ATB.

Para el análisis del resultado primario, la terapia con antibióticos aumentó el riesgo de PNF de manera no significativa. En el análisis por protocolo, aunque no alcanzó significancia estadística, también el riesgo de PNF fue mayor en los pacientes que recibieron ATB. De manera similar, la terapia ATB aumentó de manera no significativa el riesgo de ITU sintomática en el análisis por intención de tratar y por protocolo. No hubo diferencias significativas en los outcomes secundarios. 

De los ECA evaluados, solo uno exploró el efecto del tratamiento de la BA antes de la remoción del catéter ureteral durante el período postrasplante temprano. Ese ensayo encontró que la incidencia de PNF fue 15% en el grupo con antibióticos frente a 2.5% en el grupo sin ATB y la ITU sintomática fue de 25% frente a 10% respectivamente. Sin embargo, debido a que este estudio tuvo un tamaño pequeño, no pudieron generalizarse los resultados. 

Por lo tanto, la evidencia actual no respalda el tamizaje y tratamiento rutinario de la BA post trasplante renal, lo cual es concordante con las guías y con el uso juicioso y responsable de los antimicrobianos. Por falta de evidencia robusta, esta recomendación tan clara, aun no puede extenderse en el periodo precoz post trasplante, para esto se necesitan ensayos a gran escala.

Referencias:

1. Clinical Infectious Diseases. (2019). Clinical Infectious Diseases, 68(10), e83–e110. https://doi.org/10.1093/cid/ciy1121
2. Goldman, J. D., & Julian, K. (2019). Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation, 33(9), e13507. https://doi.org/10.1111/ctr.13507
3. Aslan, A. T., Tanriverdi, L. H., Hernandez, A. V., Akova, U., Kutluca, K., Chan, S., Coussement, J., Manuel, A. G. J., Origüen, J., Sabé, N., Harris, P. N. A., Akova, M., & Paterson, D. L. (2025). Effectiveness and safety of antibiotics in kidney transplant recipients with asymptomatic bacteriuria: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Open Forum Infectious Diseases, 12(9), ofaf502. https://doi.org/10.1093/ofid/ofaf502